Datos Generales del Asegurado/a

Nombre y Apellidos: Domicilio:
Distrito Postal *: infomación Población *: infomación
Teléfono de contacto: infomación Franja horaria de contacto:
Sexo: infomación Lugar de Nacimiento: infomación
Estado Civil: infomación Fecha de nacimiento *: infomación
NIF / NIE / Pasaporte *: infomación Profesión *: infomación
E-mail *:

Datos necesarios para la elaboración del proyecto

¿Utiliza motocicleta o ciclomotor? * infomación
¿Utiliza automóvil para viajes profesionales? * infomación
¿Practica alguno de estos deportes como aficionado? * infomación

Garantía Básica

Muerte por Accidente* (indíquenos qué capital desea suscribir) infomación

Garantías Opcionales

Invalidez Permanente por Accidente * infomación
Asistencia sanitaria en Centros Concertados * infomación
Asistencia en Centros de Libre Elección * infomación
Forma de pago * infomación

Observaciones y comentarios que quiera realizarnos respecto a la información facilitada


He leído y acepto la política de privacidad de datos y la información legal previa.



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