Datos Generales del Asegurado/a

Nombre y Apellidos:		Domicilio:
Distrito Postal *:		Población *:
Teléfono de contacto:		Franja horaria de contacto:
E-mail *:

Datos de la motocicleta necesarios para la elaboración del proyecto

Datos del conductor

Sexo * Indicar Hombre Mujer

Estado civil Indicar Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho Divorciado

Fecha de nacimiento *

Fecha de carnet *

Tipo de carnet: * Indicar Licencia de ciclomotor A1 (para motos de hasta 125 cc) A (para todo tipo de motos) A (para todo tipo de motos)

NIF / NIE *

Profesión

Código Postal y Provincia *

Lugar de expedición del carnet de conducir * Indicar España Resto Unión Europea Andorra Angola Argelia Argentina Australia Bolivia Brasil Camerún Canadá Chile China Colombia Corea Croacia Cuba Ecuador EEUU Etiopía Guinea Islandia Japón Lechtenstein Marruecos México Nigeria Noruega Perú Puerto Rico República Dominicana Rusia Sudáfrica Suiza Tailandia Túnez Turquía Uruguay Venezuela Otros Países

Datos del propietario del vehículo si es distinto del asegurado

Sexo Hombre Mujer

Estado civil Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho Divorciado

Fecha de nacimiento

Fecha de carnet

NIF / NIE / CIF

Antecedentes del tomador y datos de su actual póliza

¿Tiene o ha tenido otro seguro de motos? * Si No

Compañía de su seguro *

Nº de póliza anterior *

Matricula seguro anterior *

Titular de éste seguro * Indicar Usted Su conyugue Su padre / madre Su hijo / a Empresa Anterior propietario Otro

NIF / NIE / CIF del tomador titular de la póliza *

Observaciones y comentarios que quiera realizarnos respecto a la información facilitada

He leído y acepto la política de privacidad de datos y la información legal previa.