Datos Generales del Asegurado/a

Nombre y Apellidos:		Domicilio:
Distrito Postal *:		Población *:
Teléfono de contacto:		Franja horaria de contacto:
E-mail *:

Datos del vehículo necesarios para la elaboración del proyecto

Marca *

Modelo *

Combustible Indicar Diesel-Gasoil Gasolina

Puertas * Indicar 2p 3p 5p

Potencia

Versión *

¿Ha comprado el vehículo ahora? Indicar Si. Es nuevo o lo voy a comprar Si. Es de 2ª mano Km0 comprado a concesionario Si. Es de 2ª mano comprado a particular No. Ya lo tengo. Quiero cambiar de seguro

Matricula *

Uso del vehículo Indicar Particular - Trayecto cotidiano (ir al trabajo/ocio/colegio) Particular - Sólo para ocio ( vacaciones y fines de semana) Particular – Tareas profesionales ocasionalmente Particular – Para el desempeño habitual de su trabajo

Accesorios *

Datos del conductor principal

Sexo * Indicar Hombre Mujer

Estado civil Indicar Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho Divorciado

Fecha de nacimiento *

Fecha de carnet *

NIF / NIE *

Profesión

Código Postal y Provincia *

Lugar de expedición del carnet de conducir * Indicar España Resto Unión Europea Andorra Angola Argelia Argentina Australia Bolivia Brasil Camerún Canadá Chile China Colombia Corea Croacia Cuba Ecuador EEUU Etiopía Guinea Islandia Japón Lechtenstein Marruecos México Nigeria Noruega Perú Puerto Rico República Dominicana Rusia Sudáfrica Suiza Tailandia Túnez Turquía Uruguay Venezuela Otros Países

Datos del segundo conductor si lo hay

Sexo Hombre Mujer

Estado civil Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho Divorciado

Fecha de nacimiento

Fecha de carnet

NIF / NIE

Profesión

Código Postal y Provincia

Lugar de expedición del carnet de conducir España Resto Unión Europea Andorra Angola Argelia Argentina Australia Bolivia Brasil Camerún Canadá Chile China Colombia Corea Croacia Cuba Ecuador EEUU Etiopía Guinea Islandia Japón Lechtenstein Marruecos México Nigeria Noruega Perú Puerto Rico República Dominicana Rusia Sudáfrica Suiza Tailandia Túnez Turquía Uruguay Venezuela Otros Países

Datos del propietario del vehículo si es distinto del asegurado

Sexo Hombre Mujer

Estado civil Soltero Casado Viudo Separado Pareja de Hecho Divorciado

Fecha de nacimiento

Fecha de carnet

NIF / NIE / CIF

Antecedentes del tomador y datos de su actual póliza

¿Tiene o ha tenido otro seguro de autos? * Indicar Si No

Tipo de seguro * Indicar Terceros Terceros Lunas Robo e Incendio Todo Riesgo con Franquicia Todo Riesgo sin Franquicia

Compañía de su seguro *

Nº de póliza anterior *

Matricula seguro anterior *

Titular de éste seguro * Indicar Indicar Usted Su conyugue Su padre / madre Su hijo / a Empresa Anterior propietario Otro

NIF / NIE / CIF del tomador titular de la póliza *

Observaciones y comentarios que quiera realizarnos respecto a la información facilitada

He leído y acepto la política de privacidad de datos y la información legal previa.